不保事項

所有保單均載有「不保事項」,羅列所有不受保單保障的損失、危險、事故、情況、事態或環境,目的是以設定的保費,限制保單只會保障應予承保的風險,索償糾紛往往因為被保人忽略或沒有詳閱這些不保事項而起。

「投保前已存在的疾病」

大多數醫療和住院保單均載有「投保前已存在的疾病」不保事項,豁免保障在保單生效之前已經出現、存在或呈現病狀或病徵的傷患或疾病。

處理這類個案時,投訴委員會非常重視是否有足夠證據顯示在保單生效日之前,投保人的傷患或疾病已經出現,或者已經呈現病狀或病徵。

  個案三十五

被保人於住院保單生效後第十天因腹痛、糞便有血入院,組織病理報告證實她的結腸長了一個約5厘米的腫瘤。

保險公司發現被保人於投保前15個月曾因為肛門出血和硬糞便求診。此外,保險公司根據腫瘤的大小,認為該腫瘤不可能於短短十天之內形成,因此以投保前存在的疾病為理由,拒絕發放住院賠償。

被保人辯稱於15個月前因肛門出血就醫是因為痔瘡所致,現已完全康復。由於她於保單生效後十天才被診斷患上結腸癌,因此認為保險公司拒絕是次住院索償,並不合理。

雖然有關資料沒有顯示被保人所患的結腸癌的確實發病日期,但是投訴委員會考慮到結腸腫瘤的大小,認為該腫瘤或許需要醞釀一段時間方可長成至內窺鏡可偵察的大小。

鑑於被保人於保單生效後十天被證實患上結腸癌,投訴委員會認為以腫瘤的大小看來,該腫瘤不能於保單生效後的十天之內形成。由於保單豁免保障在保險合約生效之前已經出現、存在或呈現病狀或病徵的傷患或疾病,故此投訴委員會同意保險公司拒絕發放住院賠償。

 

旅遊保單均載有「投保前已存在的疾病」不保事項,豁免保障被保人於投保前已存在之病症或傷患。但是由於旅遊保單和醫療保單的性質不盡相同,因此投訴委員會採納不同的標準審理有關索償個案。投訴委員會認為旅遊保險的精神,是保障被保人在旅程期間發生未能預期或突發的病症,如果沒有證據證明被保人某些疾病、病徵或症狀是旅遊保單生效前已經存在的,則投訴委員會會裁定被保人得直。

  個案三十六

一名67歲老翁與妻子在前往昆明的航機途中感到頸椎劇痛,到後隨即往當地醫院求診,由於痛楚持續,被保人於是取消餘下行程,折返香港,隨後向保險公司索取醫療開支及縮短行程的賠償。

保險公司得悉被保人背痛的潛在原因是頸椎退化,由於退化的狀況在被保人出發前已存在,因此保險公司根據「投保前已存在的疾病」豁免條款,拒絕發放有關賠償。

投訴委員會發現被保人於20多年前曾間歇地出現背痛,但自此沒有再復發,投訴委員會雖然明白被保人於旅程中出現背痛,可能是因為退化所致,但是卻認為保險公司既然接受年屆67歲的被保人申請旅遊保險,理應得知存在退化的風險。

此外,投訴委員會相信一般人會期望旅遊保單保障此類在旅途中未能預計及突如其來的事故,因為旅遊保險的精神正是為了保障旅程中出現這類未能預期及突如其來的病患。

這情況下,投訴委員會裁定被保人夫婦得直,可獲發放縮短行程及醫療開支的賠償。

 


「酒後駕駛」

很多個人意外保險都有豁免條款,豁免保障因酒精、毒品或藥物中毒導致的傷患,旨在保障保險公司免除因非法活動而起的索償。

  個案三十七

被保人因交通意外受傷住院25天,肇事時體內酒精含量超過法定標準,因而被控酒後駕駛。有見及此,保險公司拒絕發放意外賠償和住院現金津貼,理據是保險合約豁免保障任何由下列情況直接或間接引起的傷患:

  1. 酒精、毒品或並非由醫生處方的藥物引致中毒;
  2. 觸犯或企圖觸犯法律或拒捕或參與任何騷動。

被保人聲稱他在駕車前數小時喝了兩罐啤酒,但是神智清醒,一直都有能力控制車輛,並堅持意外事故與酒後駕駛無關,而是因另一輛車突然切線而起,但是被保人卻找不到任何目擊證人,也不能提供另一輛車的車輛登記號碼。

投訴委員會留意到沒有目擊證人或任何客觀證據證實意外事故涉及另一輛車,加上警方的報告指出被保人的座駕是唯一涉及該宗意外事故的車輛。基於現有資料,投訴委員會傾向相信意外事故是因為肇事時被保人的反應及判斷力受酒精影響,因此,贊同保險公司按照豁免項目拒絕發放賠償的決定。

 


「美容或整形手術」

差不多所有醫療或住院保險計劃都載有豁免條款,豁免保障「美容或整形手術」,因為這些類型手術通常與被保人的傷患或病症無關,一般會被視為非緊急及醫學上不必要的治療。

  個案三十八

被保人因體重劇降而出現過多軟組織和皺紋,故此住院三天大幅度切除腹部皮層。

雖然被保人的主診醫生證實手術與美容無關,但是保險公司相信被保人並非患病,動手術只是為了美容,因此拒絕發放住院現金津貼,理由是保單的豁免條款清楚訂明豁免保障直接或間接因美容或整形手術或任何非緊急手術而起的任何病症、受傷、住院、手術或費用。

投訴委員會審閱所有現有資料後,留意到大幅度切除腹部皮層是常見的整形手術,通常是切除因體重劇降而在腹部產生的多餘皮膚和脂肪。由於被保人並非患病,因此投訴委員會認為有關手術只屬美容手術或非緊急手術。由於索償項目在保單的豁免範圍內,故投訴委員會贊同保險公司拒絕賠償的決定。

 

「觸犯或企圖觸犯法律」

投訴委員會接獲數宗涉及交通意外的索償個案,涉案駕駛人士的人壽保險附加個人意外保險,保險公司引用「觸犯或企圖觸犯法律的行為」豁免條款拒絕賠償,理據是警方其後證實被保人觸犯交通規例。

即使最小心謹慎的駕駛人士也難免會發生交通意外,其後可能被判犯錯或沒有犯錯;投保人投購意外保險的原因之一,就是有理由可望獲得保障。由於交通違例的嚴重程度因個案而異,所以投訴委員會並不同意有關豁免條款的用意是不論輕重,一律豁免為任何觸犯或企圖觸犯法律的行為提供保障;否則就保險合約的整體而言,會引致既不公道、也不合乎情理的結果。

投訴委員會認為涉案豁免條款旨在保障保險公司毋須賠償因非法活動引致的索償,故此如果被保人並非蓄意違法,或者觸犯的法例與索償沒有重大關係,保險公司便不應該動輒以此為藉口拒絕賠償。

  個案三十九

任職貨車司機的被保人在國內車禍喪生,他駕駛的貨車和另一輛汽車相撞,對方不顧而去。公安指死者沒有留意交通情況、行車時沒有與前車保持適當距離、前車沒有合適的照明設備,公安報告的結論是死者需要為經濟損失負上七成責任,其餘三成的經濟損失則應由失蹤司機負責。

保險公司拒絕支付意外死亡賠償,理據是保單的豁免條款特別訂明,豁免保障所有因直接或間接觸犯或企圖觸犯法律造成的全部或局部損失。

投訴委員會留意到報告是由公安撰寫的,他們在意外後才抵達現場,而且並沒有任何目擊證人或環境證供支持他們對死者的指控,再者也沒有任何線索顯示公安如何得出有關結論。有見及此,投訴委員會質疑公安報告的內容,並不滿意有關報告提供的資料可靠,也不滿意有關報告可供援引。

此外,就現行關乎保險合約的法律來說,以下三項基本原則適用於這宗個案:

  1. 以文件記錄合約這個事實,表示立約雙方的原意至關重要;
  2. 如果條文出現兩個解釋,有違立約原意或令合約形同虛設的解釋必須作廢;同樣道理,如果條文出現兩個解釋,字面荒謬的解釋必須作廢,而取用較廣義、靈活和合理的解釋。
  3. 詮釋豁免條款時,必須與合約欲達致的目的或宗旨相符。

涉案的保單屬個人意外保險,條款之一是:「...... 純粹由外在、暴力和偶發的事故直接造成的傷患,而不涉及任何其他因素......」。投訴委員會認為雙方立約的原意是保障因意外事故引致的索償,即無法預料和並非蓄意造成的事故,以此目的為準,「觸犯法律」應該詮釋為蓄意干犯刑事罪行,而並非只是違反交通規例。

基於上述理由,投訴委員會裁定索償人得直,可獲死亡賠償。

 



「電單車個案」

不少個人意外保單均載有豁免條款,豁免保障被保人參與危險活動造成的傷亡損失,因為有關活動的風險奇高。有些保單將騎電單車界定為危險活動,以下是案例:

  個案四十

死者因交通意外喪生,發生意外時,死者是電單車的乘客。

保單豁免條款訂明:「不會賠償因為參與危險活動,包括(但不限於)......騎電單車......,直接或間接導致或造成的意外死亡」。由於導致死者喪生的情況並非在保單的保障範圍之內,故此保險公司拒絕發放意外死亡賠償。

死者的母親出示交通意外報告,以資證明其子之死是因為小巴司機疏忽所致,當時小巴司機一面行車,一面使用手提電話。她強調其子發生意外時只是電單車乘客,並沒有參與危險活動。

雖然發生意外時死者只是乘客,但是投訴委員會仔細審閱涉案的豁免條款後,認為應該視電單車乘客為間接騎電單車。有見及此,投訴委員會贊同保險公司拒絕發放意外死亡賠償的決定。

 



「折舊」

大部分汽車保險合約都是按照「賠償原則」計算賠償金額,即某人如果在事故中蒙受損失,可以引用保險合約索償,但是賠償金額最多不會高於實際損失的價值;換言之,被保人不得因損失獲利。如果以新易舊,則保險公司會扣減折舊額,以便反映受惠情況和貫徹賠償原則。就下列個案來說,投訴委員會認為被保人應該負責折舊額,故此贊同保險公司的決定。

  個案四十一

被保車輛因事故損毀,保險公司和被保人同意73,000港元的維修費,保險公司要求被保人負責10,000港元的自負額和13,000港元的折舊額。被保人同意承擔自負額,但卻拒絕支付折舊費用。

涉案汽車保單的豁免條款訂明保險公司毋須賠償折舊額,由於被保汽車於1994年出廠,保險公司要求被保人支付改良汽車的部分費用,即新零件費的35%,並指出將折舊率定為35%實在非常優惠,因為車齡八年的車輛折舊率通常為50%。

投訴委員會留意到涉案的汽車保單屬賠償損失價值的保險合約,即投保人因發生意外招致損失而獲得賠償的金額,必須相等於令他回復到發生意外事故前一刻的財務狀況。由於新零件的壽命和性能明顯較原本已經使用多年的零件為佳,所以保險公司應該扣除折舊額或改良費用,以便反映受惠情況。此外,投訴委員會考慮到被保車輛的出廠年份和行車里數後,同意保險公司將折舊率定為35%實屬合理。

投訴委員會留意到涉案保險合約特別訂明豁免保障折舊額,故此認為保險公司拒絕賠償的決定恰當,被保人需要負責改良汽車的部分費用。

 


「無人看管的行李」

大部分旅遊保險都附有豁免條款,以致保險公司毋須賠償在公共交通工具或公眾地方因為「無人看管」;而遺失的行李或個人物品。按照合約條款規定,有關損失被視為被保人沒有小心看管投保財物。

  個案四十二

索償人到台北旅遊,將背包遺留在公共交通工具上,內有衣、相機、名貴手錶、現金、其他個人物品,他隨後到警署報案。

索償人購有旅遊保險,要求保險公司賠償個人財物及現金損失,但遭保險公司拒絕,理由是合約並不保障在公共交通工具或公眾地方因為「無人看管」而遺失的行李。

投訴委員會明白有關豁免條款旨在確保被保人在公眾地方妥善看管隨身行李,以及避免詐騙索償。由於是次失物因被保人疏忽而致,因此投訴委員會同意保險公司引用有關豁免條款拒絕賠償。

 

 

 
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