保險合約的詮釋

保險合約內很多用語都有嚴謹的定義,即使是同一個詞彙,保險合約賦予它的定義,必須非常明確,以便進行核保,因此用語的定義往往並不等同於一般慣常用法,如果保單不予以附加特定條件或規限,可能會導致被保人隨意地提出索償。

「完全及永久傷殘」

以個人意外保單或附加契約及人壽保單豁免保費附加契約來說,「完全及永久傷殘」通常指「因意外或疾病導致傷殘,令被保人最少連續六個月無法從事任何工作、職業或專業繼續賺取報酬、薪金或利潤」。

換言之,如果被保人只是無法繼續從事先前或原本的職業,將不會被視為「完全及永久傷殘」,一再需要強調的是:要符合申請「完全及永久傷殘」賠償的資格,被保人必須證明他無法從事任何可獲報酬的職業。

可惜絕大多數被保人往往忽略符合申請「完全及永久傷殘」保障的特定條款及條件,反之,卻以為只要獲醫生證明確曾生病,並且無法工作,便有資格獲得賠償。有鑑於此,投訴委員會欲強調:被保人確曾生病並不足以證明他「完全及永久傷殘」。

  個案十四

一位婦人在中學任職清潔女工,於清潔班房窗戶時扭傷背部,事後被送往醫院,證實患上椎間盤脫出兼坐骨神經痛。由於是次不幸事故,令她無法繼續執行職務,被迫辭去工作。

投保人保險合約內的「完全及永久傷殘」指「投保人的傷殘令其無法從事任何工作、職業或專業以賺取報酬、薪金或利潤,而傷殘情況應維持不少於六個月」。由於她無法從事任何可賺取薪酬的職業,保險公司已向其作出逾三年的「完全及永久傷殘」賠償。經過三年物理治療後,主診醫生證實投保人無需再依靠任何輔助工具步行及走動,並可從事無需彎腰、只需坐著進行的工作。保險公司認為她當時的情況不再符合合約訂明的「完全及永久傷殘」定義,因而終止付款。

參考過投保人主診醫生的專業意見後,投訴委員會認為投保人並非完全不能從事任何工作,故此贊同保險公司拒絕賠償的決定。

 

  個案十五

被保人是消防員,1998年初患上慢性背痛及膝蓋兩側痛楚,X光片顯示腰骶脊骨有退化現象。由於消防處的醫務委員會評定他不適合繼續當消防員,處方於1999年7月終止他的聘用合約。被保人認為自己的情況符合保單內「完全傷殘」的定義,於是申請豁免保費。

根據保單條款規定,「完全傷殘」指:「被保人因疾病或受傷導致不能從事任何有報酬的職業」。保險公司拒絕他的豁免保費申請,原因是醫療報告指被保人毋須倚賴輔助器材也能工作和走動,功能沒有任何障礙;又消防處也證實已經將被保人的個人資料於其他政府部門傳閱,為他物色另一份工作。

投訴委員會留意到上述情況後,認為雖然被保人由於傷殘無法繼續當消防員,但是其傷殘卻沒有妨礙他從事其他有報酬的職業;因此投訴委員會贊同保險公司的決定,拒絕豁免其保費。

 

  個案十六

被保人發生意外時任職巴士司機,當他在車站休息時被同事駕駛的巴士撞倒,左腳及左邊身體嚴重受傷。事發後被保人對巴士感到非常恐懼,並經常焦慮、失眠及造惡夢,及後被診斷為創傷後因壓力而出現失常,同時患上心理創傷及抑鬱症,僱員補償委員會評估被保人因傷患而永久喪失8.5%的賺取收入能力。

被保人獲發24個月的完全及永久傷殘賠償,但是由於沒有證據證明被保人在24個月後仍然完全及永久喪失從事任何有報酬職業的能力,故此保險公司拒絕進一步發放完全及永久傷殘賠償。

保險公司安排獨立心理專家評估被保人的情況,雖然心理專家的報告清楚顯示被保人現階段,甚至以後都沒有能力重操故業,任職巴士司機,但是沒有證據顯示被保人無法從事任何有報酬的工作。此外,報告確定被保人應該有能力從事工作量較輕或壓力較少的工作,例如管理員、清潔工人、停車場管理員或食堂工人。

鑑於被保人最新的情況並不符合保單條款所訂的完全及永久傷殘定義,因此投訴委員會支持保險公司拒絕進一步發放傷殘賠償的決定。

 

「暫時性完全傷殘」及「暫時性局部傷殘」

大部分個人意外保單都提供兩種暫時性傷殘保障,分別是「暫時性完全傷殘」保障和「暫時性局部傷殘」保障。「暫時性完全傷殘」指「從意外發生當日起,被保人因傷殘一直無法執行其工作範圍內的任何職務」;「暫時性局部傷殘」指「從意外發生當日起或者「暫時性完全傷殘」狀況過後,被保人因傷殘一直無法執行其工作範圍內的一項或多項職務」。上述兩種傷殘保障的賠償金額相差很大,「暫時性局部傷殘」的賠償金額往往只是「暫時性完全傷殘」的四分之一,也許正好解釋為何糾紛總是圍繞著保險公司自哪一天起以「暫時性局部傷殘」賠償取代「暫時性完全傷殘」賠償。

判斷被保人應該獲得「暫時性完全傷殘」賠償還是「暫時性局部傷殘」賠償時,投訴委員會十分重視醫生的意見。

  個案十七

被保人從商,經常往返中港兩地,1998年10月在工作時不慎跌倒,導致背部受傷,腰椎掃描證實腰椎間盤突出。1999年1月在上海一家醫院接受椎間盤切除手術,1999年4月及6月的主診醫生醫療報告指被保人的右大腿和左腳指仍然疼痛/麻痺,無法長途步行,「醫生證明書」也證明被保人於1999年7月15日前無法從事任何工作。

保險公司已經賠償159天的「暫時性完全傷殘」保障給被保人,當得知被保人自1999年5月15日起已回復四分之三的正常活動能力後,認為被保人的情況不再影響他執行職務,所以決定自該日起被保人只應獲得「暫時性局部傷殘」賠償。

對於被保人的傷患是否令投訴他無法執行任何工作範圍內的職務,被保人的主診醫生和保險公司的顧問醫生意見分歧。投訴委員會認為被保人的主診醫生應較為清楚被保人的健康狀況,因此較為重視他們的意見,裁定被保人於1999年5月15日至7月15日期間,應該繼續獲得「暫時性完全傷殘」賠償。

 

  個案十八

被保人因為電單車交通意外上肢多處骨折,擦傷皮膚,獲醫生簽發122天病假。

保險公司發放100天「暫時性完全傷殘」賠償及22天「暫時性局部傷殘」賠償,但是被保人不滿賠償金額,認為保險公司應該全數發放122天的「暫時性完全傷殘」賠償,差額約6,400港元。

投訴委員會留意到物理治療報告指被保人在首100天病假期間,接受了十次物理治療,病情大有起色,但是被保人沒有繼續接受治療。由於被保人的情況好轉,投訴委員會同意其後22天病假期間,他理應可以執行冷氣機維修員的部分職務,故此認為保險公司按「暫時性局部傷殘」的標準賠償被保人最後22天病假,是公道和合理的決定。

 

  個案十九

被保人在家中滑倒撞向洗滌盆,挫傷薦骨部位,獲發13天病假,保險公司發放八天暫時性完全傷殘賠償及五天暫時性局部傷殘賠償,但是被保人對此並不滿意,認為保險公司應該悉數發放13天暫時性完全傷殘賠償。

投訴委員會得悉被保人身體沒有骨折,神經沒有受損,也沒有出現癒合併發症,由於被保人是自僱人士,任職公司董事,主要負責文職工作,投訴委員會考慮到被保人的傷患性質、病況的嚴重和複雜程度,認為她可以於受傷後八天履行部分職務。

由於被保人最後五天病假期間的情況,只符合保單內暫時性局部傷殘的定義,而不符合暫時性完全傷殘的定義,故此投訴委員會裁定保險公司的賠償決定恰當。

 


「意外」

「意外」一詞的合理解釋為不可預期或意料之外並導致損毀或受傷的事故,假如可以預見的結果如期出現,則不能稱之為意外,保險公司有權拒絕承擔賠償責任。

  個案二十

投保人在群黨襲擊中受到嚴重刀傷,其後向保險公司提交意外索償申請。根據投保人向警方提出的證供,他前往肇事現場意圖拯救遭群黨襲擊的友人,並在拯救過程中,遭群黨以利器嚴重刺傷。

雖然保險公司拒絕投保人的賠償申請理由是:導致投保人受傷的原因及發生事故的環境有違法規,但是投訴委員會則認為投保人是在明知處境危險的情況下,仍決定參與毆鬥。投訴委員會認為投保人不難想像到在毆鬥現場推撞暴徒的結果是自己會遭襲擊;事態發展一如想像,因此投訴委員會一致同意投保人的受傷並非意外所導致,而是其行動產生的必然後果,所以裁定保險公司得直。

 

  個案二十一

一位婦人在切除顱咽管瘤後右眼失明,她認為這是不幸的意外,於是根據其個人意外保險提出索償,卻遭保險公司拒絕賠償。

被保人因為顱咽管瘤令雙目視力受損,所以決定做手術。保險公司認為在進行如此複雜的手術前,她理應知道可能面對的風險,包括失明。保單內「意外」的定義是「由於不可預見及強加身上的事故導致身體受傷」,故此保險公司認為被保人失明屬已知風險,而非不可預見及強加身上的意外。

投訴委員會審閱所有資料後,認同被保人的失明並非意外造成,而是手術前可以預見的後果之一,因此支持保險公司拒絕賠償的決定。

 

「由意外事故造成身體受傷」

個人意外保單或附加保險為因意外事故造成身體受傷的被保人提供保障,這類保單通常都有條款訂明被保人身體表面必須有明顯傷痕或瘀痕,以資證實被保人因意外事故造成身體受傷。由於「明顯傷痕條款」十分清晰,絕不含糊,因此得到廣泛應用。

多年來投訴委員會審理這類糾紛時,會把焦點放在判斷被保人是否確實純粹和直接因某宗獨立意外事故造成傷患,並不涉及任何其他因素。投訴委員會明白,要求有明顯傷痕的原意在於避免保險公司因虛假或詐騙索償受損,但是保險公司不會動輒以此作為拒絕賠償的藉口。

如果實證旁證俱在,毋庸置疑地證實被保人確實因某宗獨立意外事故造成傷患,絕不涉及其他因素,即使被保人並無明顯瘀痕或傷痕,投訴委員會仍會裁定他得直,因為此舉才算對索償人公道和合理。投訴局會員於2000年3月13日起,明確地賦予投訴委員會權力,可以凌駕合約條款。

  個案二十二

一位建築工人工作時因搬運沉重的建築物料而扭傷左手手腕,儘管被保人的主診醫生證實他受傷後手腕腫脹和痛楚,可是被保人身體表面卻沒有明顯瘀傷或傷痕。保險公司拒絕作出「暫時性完全傷殘」賠償,原因是由於明顯瘀痕或傷痕厥如,被保人手腕的傷患並不是直接純粹由意外事故造成。

除了被保人的一面之辭外,沒有其他客觀證據證明他曾經發生意外,據此,投訴委員會認為沒有足夠證據證實被保人的而且確曾經受傷,於是要求被保人提供額外資料。

被保人其後提交僱主證明,顯示在事發當天,被保人根據指示搬運已拆卸的木料到一個有相當路程的指定工地,由於被保人良久沒有返回工作崗位,管工便去找他,在工地發現他扭傷左手手腕,於是把他送往醫院。

投訴委員會審閱被保人的僱主提交的新證據後,認為被保人的而且確由該宗意外事故造成左手手腕受傷,雖然沒有明顯瘀痕或傷痕,但是投訴委員會仍然裁定被保人得直,可獲傷殘賠償。

 

  個案二十三

在果汁店任職助理的被保人搬運大量甘蔗時,不慎扭傷腰椎部位,並因為背部受傷而獲發14天病假。

保險公司以被保人沒有明顯傷痕或瘀痕,加上X光檢查也沒有異樣為理由,拒絕發放意外賠償。

投訴委員會從主診醫生的報告中得悉,被保人的腰椎位置赤紅、僵硬和隆腫,由於傷患引起的痛楚局限了被保人的腰椎活動能力,令被保人無法工作,投訴委員會相信這些身體症狀和發現也可被視為表面傷痕,經過再三考慮有關情況、傷患性質和嚴重程度後,投訴委員會認為被保人的背傷是因真正的意外引致的,故裁定被保人得直,獲發14天暫時性傷殘賠償。

 

  個案二十四

某保單持有人當巴士司機超過20年。一天當他駕駛巴士時,一輛汽車突然插線駛入巴士的行車線,巴士司機因閃避該部汽車而大力剎掣,導致他背部受傷。他獲得99天的病假,並向保險公司申請意外賠償。

保險公司拒絕賠償,原因是該名巴士司機的主診醫生未能在他身上找到任何表面瘀傷或傷口。此外,保險公司從巴士司機的僱主處獲悉,該名巴士司機在過去五年內因下脊骨痛請過的病假超逾100天。

投訴委員會在考慮到投保人過往長期患有下脊骨痛後,一致認為沒有足夠證據證實投保人的下脊骨問題是由該次意外造成,故贊成保險公司的決定。

 

許多被保人以為只要曾經因意外受傷,並得到醫生證明他們無法工作,便合乎資格於整段病假期間一直申領暫時性傷殘賠償,直至完全康復為止。其實評估賠償的準則並非如此容易理解,糾紛往往便因此而起。

投訴委員會審理這類糾紛時,會將焦點放在被保人的整段傷患期,是否直接因所述的傷患引起,而不涉及其他因素。假如有證據顯示同時存在其他因素,或因此而導致被保人的情況惡化,投訴委員會便傾向支持保險公司的決定,不應發放整段病假期間的意外賠償。

  個案二十五

一名廚子於工作期間弄傷右手中指和左手食指,因此獲發10天病假,及後病情轉壞,遂向政府醫院求診,被診斷為系統性硬皮病、手指急性窩蜂織炎,而身體檢查和放射性檢查結果均顯示有受感染的症狀。被保人於四天後出院,被轉介至風濕科專家接受進一步治療,額外獲發31天病假。

保險公司發放10天暫時性傷殘賠償,但拒絕作進一步賠償,原因是被保人其後的病假並非純粹因為意外事故造成身體受傷。

投訴委員會發現硬皮病是系統性疾病,會引致末端位置的傷口潰爛或無法治癒。此外,投訴委員會從醫院的醫療報告中得悉,當被保人在有關工業意外發生後十天首次到醫院就診時,曾表示右手中指腫脹已達一個月之久。因此,投訴委員會相信被保人最新的病況並非純粹及直接因所述的工業意外造成,由於保險公司已經發放十天暫時性傷殘賠償,故投訴委員會認為保險公司已經悉數補償被保人在所述的工業意外中所受的損傷。投訴委員會因此同意保險公司拒絕進一步賠償的決定。

 

有不少個案涉及被保人因為背傷,導致長期傷殘,投訴委員會往往難以判斷被保人的持續傷殘是否純粹由某宗意外事故直接造成,因為被保人差不多都會同時出現或其後形成腰椎退化,猝成傷患或導致傷患惡化。

投訴委員會審理這類糾紛時,特別注意是否有證人目擊該宗意外事故,或被保人是否能出示僱員補償評估書。即使被保人確實曾經發生意外事故,投訴委員會仍然會進一步探討,將意外事故視為被保人受傷的主因或直接原因是否合理。根據過往經驗,投訴委員會傾向相信緊隨被保人意外受傷期間的傷殘,大有可能是由該宗意外事故造成,但是如果傷患持續,或於數月後復發,則大有機會是因退化而致。

  個案二十六

一位泥水工人在黏合水泥期間弄傷背部,因為持續疼痛而獲發365天病假,保險公司發放了251天暫時傷殘賠償。

保險公司發現被保人多年前曾經有背痛紀錄,認為舊患可能導致被保人現時的傷勢惡化,X光檢驗更顯示他的脫垂椎間盤出現退化。此外,他的主診醫生指出如果被保人沒有退化或過往沒有背痛紀錄,則應該可以在三個月後恢復原來職務。有見及此,保險公司拒絕發放其餘114天的病假賠償,理據是被保人的傷患並非純粹、直接由該宗獨立意外事故造成身體受傷,並不涉及其他因素。

投訴委員會認為難以斷定被保人現時的病況是由意外事故造成,還是因為退化或過往背痛而起。投訴委員會斟酌所有因素後,傾向相信被保人的持續傷殘較大可能是由投保前已存在疾病及/或退化而起,多於直接及純粹由該宗獨立意外事故造成。由於保險公司已經發放251天暫時傷殘賠償,故此投訴委員會認為保險公司應已悉數賠償被保人在意外事故中蒙受的損失,有見及此,投訴委員會贊同保險公司拒絕賠償其餘病假的決定。

 

「危疾」

投保人一經診斷證實患有保單條款列明的危疾,即可根據危疾保險獲發一筆款項,保單內會詳細列明有關診斷準則;惟要求投保人必須符合所有診斷準則,卻是導致「危疾保險」索償糾紛的主因。

  個案二十七

根據危疾附加合約條款規定,「首次心臟病發」指因心血供應不足導致部分心肌肉壞死,投保人必須符合下列診斷準則:

(甲) 近期有典型的胸痛病歷;
(乙) 心肌酵素近期有所增加;
(丙) 心電圖產生新變化。

投保人因首次心臟病發向保險公司申請危疾賠償,惟保險公司以投保人未能符合上述(乙)及(丙)項的診斷準則而拒絕賠償。

雖然投訴委員會在參閱投保人主診醫生提供的醫療報告後,同意投保人確有胸痛情況,而且心電圖亦顯示投保人的心肌因局部缺血而明顯受損,惟並無證據顯示投保人心臟酵素近期有所增加,以及局部心肌肉「壞死」的情況。投訴委員會的結論是投保人的情況未能符合保單合約對「首次心臟病發」的定義,同意保險公司拒絕賠償的決定。

 

「喪失肢體」

很多個人意外和旅遊保單都會為被保人完全喪失四肢之一的所有功能或四肢之一斷肢提供保障;但是一般來說,不會為局部喪失功能按比例賠償,而不少索償糾紛往往因被保人沒有詳閱有關保險條款而起。

  個案二十八

被保人遊美途中跌倒,導致右肘骨折,於是引用旅遊保險索償醫療開支及右手局部傷殘賠償。

保險公司賠償其醫療開支,但拒絕就其右手局部傷殘作出賠償,原因是被保人的病況並不符合「喪失一肢」的定義,也不符合旅遊保單內個人意外部分的任何其他賠償條款。該保單條款訂明「喪失一肢」:「手部在腕骨或腕骨以上斷肢、腳部在踝骨或踝骨以上斷肢,或手部或腳部喪失功能」;而「喪失功能」則界定為:「完全功能性傷殘」。

雖然職業治療師證實被保人右手部分功能永久受損,傷患對他的日常生活也構成諸多不便,但是他的手部沒有在腕骨或腕骨以上斷肢,也沒有完全功能性傷殘,因此,投訴委員會認為被保人的病況並不符合「喪失一肢」賠償的基本要求。

更重要的是,保單沒有訂明會按比例賠償被保人局部永久傷殘或喪失局部功能,投訴委員會裁定被保人的病況並不致令他有資格索取「喪失一肢」賠償,故此贊同保險公司拒絕賠償的決定。

 

「住院」

投訴委員會審理了多宗保險公司拒付住院現金賠償的個案,原因是被保人住院並非因為動手術或接受醫學治療,而是為了復康或療養。

住院現金津貼只會發放給必須住院的被保人,由於被保人可以獲得一筆額外收入,因此投訴委員會認為被保人必須因為接受治療而住院,才可獲發有關津貼。


  個案二十九

被保人從樓梯墮下斷腿,被送往瑪麗醫院,經診斷證實右股骨骨折,醫生為他開刀,以內釘固定術將股骨復位及進行股骨移植。被保人在瑪麗醫院住院16天之後,經醫生轉介至麥理浩復康院接受活動訓練和物理治療。

保險公司向被保人發放16天在瑪麗醫院留醫的住院現金津貼,但是拒絕支付被保人轉介至麥理浩復康院住院78天的住院現金津貼。儘管被保人是由醫生轉介入住麥理浩復康院,但是保險公司堅持被保人入住麥理浩復康院並不符合保單內「住院」的定義。有關定義特別指明「住院」不包括「任何屬護養、療養、康復、延續護理或休養性質的住院」。

投訴委員會留意到出院紀錄顯示被保人在麥理浩復康院留院純屬康復性質,因此贊同保險公司拒絕發放78天住院現金津貼的決定。

 

「醫療上必要的治療」

投訴委員會遇到不少個案涉及保險公司以被保人沒有住院必要為理據,拒絕其住院索償,其理據是被保人在住院期間並沒有接受任何治療,或所接受的診斷性化驗大可於門診進行。

由於每宗個案的情況都可能有很大的差異,所以投訴委員會審理這類糾紛時,特別注意下列各點:

  1. 主診醫生有否明確指出他認為病人必須入院;
  2. 病人住院期間除了進行診斷性檢查外,有否接受任何治療;及
  3. 診斷性檢查是否治療的其中一部分,而必須在醫院進行。
  個案三十

一位婦人入院治療右邊臀部腫塊,磁力共振影像顯示屬表面腫塊,被保人沒有做任何手術,翌日出院。

保險公司指被保人完全可以在門診進行磁力共振影像,沒有必要住院,因此拒絕賠償住院費用。

投訴委員會留意到被保人臀部的腫塊十分接近神經末梢,甚至可能會壓著神經線。主診醫生建議她立即入院進行必要的診斷化驗,以便決定是否需要盡快切除腫塊。由於磁力共振影像顯示腫塊僅屬表面,沒有壓著附近的神經線,所以原定的切除手術便告取消。投訴委員會認為儘管被保人可以在門診進行磁力共振影像,但是基於上述情況,認同她的住院實屬必要,因此裁定索償人得直,可獲住院賠償。

 

一旦證實住院只是為了進行非緊急醫療需要的診斷性或化驗性檢查,投訴委員會通常會裁定保險公司不予賠償的決定合理。

  個案三十一

被保人因為腰痛超過一個月而住院,期間進行磁力共振影像、X光檢驗和其他化驗,診斷證實被保人椎間盤輕微凸出;被保人於翌日出院。

保險公司拒絕賠償住院索償,理據是被保人沒有必要住院,而且有關化驗實際可以在日間門診進行。更重要的是,保險合約豁免賠償任何純粹為進行診斷性化驗、X光檢驗或物理治療的住院索償。

投訴委員會留意到被保人是應主診醫生的建議住院,進行磁力共振影像檢驗,以便確定被保人沒有脊髓內占位性病變,以及治療劇痛。但是投訴委員會審閱醫院單據後,懷疑被保人住院期間並沒有每天嚴格地服用藥物或接受治療。投訴委員會向主診醫生進一步查詢,得悉主診醫生建議被保人住院進行磁力共振影像檢驗是因為門診預約名額已滿。

投訴委員會認為被保人住院純粹為了方便自己和醫生,並非有緊急醫療需要,故此傾向相信被保人住院並非有醫療必要,故此贊同保險公司拒絕賠償的決定。

 

「註冊醫生」

處理涉及醫療賠償的索償時,保險公司只會負責註冊醫生收取合理和必要的實際醫療開支。一般來說,保單通常界定「註冊醫生」為「獲取西醫學學士學位的人士,在行醫當地合法註冊,提供醫療或外科服務」。

  個案三十二

被保人踢足球時扭傷左腳腳踝,於是向多位醫生求診,並接受物理治療,其後引用個人意外保單索取醫療賠償。

保險公司支付大部分醫療費用,但是拒絕賠償脊醫的診療費用,理據是脊醫並非保單內訂明的「註冊醫生」。

雖然脊醫是專業人士,但是他們既沒有取得西方醫學學士資格,又沒有按香港《醫生註冊條例》正式註冊,並不符合保單條款內「註冊醫生」的定義,故此投訴委員會裁定保險公司毋須賠償被保人向脊醫求診的費用。

 

「手提著的行李」

保險公司草擬保險合約時,用詞應該具體明確,否則疑點利益會歸於保險合約持有人,因為「針對文件草擬人慣例」指明:「假如合約條款意思含糊不清,負責草擬該條款的一方需要接納不利於它的解釋,而疑點利益應該歸於另一方」。

  個案三十三

被保人在上海旅遊途中遺失相機袋,內有攝錄機、鏡頭、濾光鏡、數碼相機、記憶咭及數顆電池等等,於是向保險公司索取旅遊保險及家居保險賠償。保險公司按照旅遊保險賠償損失,但是賠償金額不足以彌補被保人的全部損失,於是提出以家居保險的個人寰宇保障賠償其餘約15,000港元的索償金額。

家居保單的條款訂明:「手提著的行李及行李內的物品如有損失或損壞,保險公司就每宗事故最多會賠償5,000港元」。保險公司表示「手提」一詞並不一定受狹義的解釋局限,即由被保人手提著,保險公司解釋有關保險條款指的情況是:某人遺失物件之前,該物件是由他隨身攜帶/提著的。由於相機袋在餐廳被盜前是由被保人隨身攜帶,因此保險公司認為應當引用有關保險條款,打算按照被保人的家居保單賠償5,000港元。

被保人不同意賠償金額,堅稱他進膳時把相機袋放在椅子下,十分鐘後便發現相機袋不翼而飛,由於相機袋遺失時並非由被保人手提著,所以不應引用有關保單條款。

投訴委員會仔細審閱雙方爭拗的保險條款後,認為「手提著的行李」並不等同「手提行李」。根據嚴謹的法律解釋,投訴委員會認為「手提著的行李」只應局限於某人手上提著的行李。

投訴委員會相信應該引用「針對文件草擬人慣例」,疑點利益應歸於投訴人,認為不應引用上述保險條款,故裁定投訴人應該悉數獲得賠償。

 

「冬季運動」

保險合同一般都會列明所有有特定意思的詞語在保險合約中的定義,但是如果某個詞語是常用語而意義絕不含糊,則投訴委員會同意應該以該詞語的通用及日常解釋為準。

  個案三十四

被保人在本港某商場跟兒子溜冰時發生意外,導致脛骨和腓骨骨折,獲發67天病假。

由於被保人的傷患是因為溜冰而起,故此保險公司拒絕賠償住院現金津貼和傷殘津貼,理據是保單明確訂明豁免保障任何參與冬季運動或冬季運動訓練引致的損失,或任何與參與冬季運動或冬季運動訓練有關的損失。

雖然保單沒有界定「冬季運動」的定義,但是投訴委員會相信「冬季運動」泛指在雪上或冰上進行的運動,因此,不論是在室內還是室外溜冰,都屬於冬季運動。

由於保單特別註明豁免保障參與冬季運動引致的損失,故此投訴委員會贊同保險公司拒絕被保人的索償。

 

 

 
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